Formulaire de déclaration de sinistre auto

Date et heure de l'accident

Lieu

Période de couverture

N° Police

Nom de l'assuré

Profession

Numéro de téléphone

Adresse email

Adresse

Marque du véhicule

Immatriculation

Nom du conducteur

Numéro de téléphone

Adresse email

Numéro du permis de conduire

Validité

Marque du véhicule adverse

Immatriculation

Nom du conducteur

Numéro de téléphone

Compagnie d’assurance

N° Police

Les faits

Les dommages subis

A-t-il été établiUn constat amiableUn constat de policeUn PV de gendarmerie

BlessésOuiNon

Nombre

DécèsOuiNon

Nombre